Trastorno de agorafobia

En los casos más graves el paciente permanece en casa sin salir y con un acompañante. En la mayoría de los casos se asocia a crisis de pánico, constituyendo en este caso un Trastorno de pánico con agorafobia.

Entre los principales síntomas del trastorno de agorafobia destacan los siguientes:

• Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones), estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes), estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines), hacer cola o estar en medio de una multitud, estar fuera de casa solo
• El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia).
• Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad
• Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa
• El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural
• El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses
• El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
• El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

La agorafobia (con o sin pánico) se muestra como una fobia compleja, siendo la fobia que produce mayor nivel de incapacitación en el ser humano. Es considerada como la fobia más difícil de tratar (Heldt et al., 2006), y de no recibir el tratamiento adecuado puede llegar a cronificarse, recluyendo a los casos más graves en su domicilio (A.P.A., 2005; ESEMeD, 2004). 

Habitualmente, la persona con agorafobia tiende a desarrollar dos estretagias: las conductas de evitación de los estímulos fóbicos y las conductas de huida-escape de esas situaciones. También se suelen incluir las conductas de evitación interoceptivas, por las que se evitan estímulos capaces de evocar sensaciones similares a la sintomatología ansiosa.

Adquisición del miedo

Es muy probable que la activación desagradable, ansiedad intensa o la presencia de ataques de pánico inducidos o facilitados por otros factores (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas, conflictos interpersonales, otros eventos estresantes) puedan ser atribuidos erróneamente a las situaciones ambientales en las que ocurren o puedan ser asociados con estas, de modo que dichas situaciones pasarían a ser temidas. Finalmente, el miedo puede extenderse a otras situaciones cuando la persona experimenta esta clase de episodios de angustia en nuevos contextos.

En estas situaciones se produce una mayor o menor activación fisiológica a través de la hiperventilación o de otros mecanismos. Las personas que padecen este trastorno presentan una hipervigilancia tanto hacia los elementos amenazantes de las situaciones temidas como hacia determinadas sensaciones corporales previamente asociadas con la ocurrencia de episodios de ansiedad, ataques de pánico u otras consecuencias muy embarazosas (despersonalización, diarrea, vómito).

Las personas con agorafobia tienen un estilo atribucional o interpretativo de carácter defensivo, no asociando su malestar emocional con los eventos interpersonales que realmente lo producen, sino atribuyéndolos erróneamente a situaciones externas y/o a alguna enfermedad (reprimiendo o negando los conflictos o dificultades interpersonales). 

La inmensa mayoría de las personas con agorafobia informan haber estado pasando por un periodo de estrés o que habían ocurrido ciertos eventos estresantes en la época en que comenzó la agorafobia. Estos eventos estresantes son de tipo físico o psicosocial y de carácter agudo o crónico. Posibles factores estresantes han sido los conflictos interpersonales de pareja o familiar, divorcio/separación, nacimiento/aborto, muerte o enfermedad de una persona significativa, reacción al consumo de drogas, enfermedades/operaciones importantes, estrés laboral/escolar, problemas económicos y mudanza.

Un evento estresante o una serie de ellos juegan un papel en el desarrollo de la agorafobia, mientras que determinados sucesos estresantes que no tuvieron un papel en el inicio y desarrollo de la agorafobia pueden ocurrir más tarde y contribuir al mantenimiento o agravamiento del trastorno.

Los eventos estresantes (según su tipo, frecuencia, intensidad, persistencia, predecibilidad y controlabilidad) en conjunción con ciertas características personales (estrategias ineficaces de afrontamiento y resolución de problemas, percepción de falta de control sobre los acontecimientos, sistema nervioso autónomo lábil), producen, en mayor o menor medida, activación fisiológica y, según los casos, ansiedad elevada. 

La hiperventilación, precisamente, puede producirse en esos eventos de ansiedad elevada. Ahora bien, la hiperventilación por sí sola no produce ansiedad intensa o pánico, sino que es necesario además que las sensaciones corporales inducidas por la hiperventilación sean percibidas como displacenteras e interpretadas como señal de peligro y el grado de control percibido sobre las sensaciones debe ser bajo.

La percepción de las sensaciones corporales que ocurren por causas diversas se ve facilitada por una hipervigilancia o atención acrecentada hacia las mismas. Esto puede permitir ser consciente de ciertas sensaciones temidas que de otra forma serían pasadas por alto, percibir subjetivamente sensaciones que realmente no existen y aumentar la activación fisiológica. Esta hipervigilancia puede existir ya antes del trastorno agorafóbico y ser potenciada por la ocurrencia de episodios de ansiedad/pánico o bien puede desarrollarse a partir de dichos episodios.

Asimismo, esas sensaciones corporales son interpretadas como señal de peligro. El sujeto puede creer que presagian o van a dar lugar inminentemente a consecuencias peligrosas o catastróficas (ataque cardíaco, desmayo, muerte, incapacidad, pérdida de control, volverse loco, provocar una escena) o son señales de que estos resultados temidos están ya ocurriendo.

Las cogniciones de peligro inducidas por la activación fisiológica producen, dado que alcancen una cierta intensidad o grado de creencia, un incremento adicional de dicha activación a través de la hiperventilación o de otros mecanismos y se cierra así un círculo vicioso (o más exactamente, se desarrolla una espiral) que puede culminar en un episodio de ansiedad o en un ataque de pánico.

Mantenimiento del miedo

 La percepción de sensaciones corporales displacenteras y su valoración como más o menos peligrosas y ansiógenas va a depender de factores tales como número, intensidad, frecuencia y patrón de las sensaciones corporales perturbadoras, explicaciones alternativas disponibles para dichas sensaciones (ejercicio, enfado, placer, tensión baja), susceptibilidad a la ansiedad, posibles estrategias de afrontamiento de la persona, grado de control percibido sobre las sensaciones, miedo a la posibilidad de tener un trastorno físico o mental, miedo a la muerte, miedo a la evaluación negativa, presencia de señales de seguridad (p.ej., personas u objetos de confianza), estado emocional, episodios o ataques previos de ansiedad/pánico (especialmente si son considerados por la persona como impredecibles y/o incontrolables) junto con la interpretación que se haya hecho de los mismos y estado de salud.

La anticipación u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pánico, las cogniciones catastróficas asociadas y el deseo de evitar el azoramiento social, caso de encontrarse en un lugar público, hacen más probable que el sujeto escape de la situación y vuelva a casa o vaya a un lugar seguro. En ocasiones el sujeto permanece en la situación, pero escapa de los estímulos, pensamientos y/o sensaciones atemorizantes desviando la atención hacia otros estímulos externos o pensamientos o realizando alguna actividad distractora. De hecho, existe una variedad de estrategias, aparte del escape y la distracción, para afrontar los ataques de pánico: tomar medicación, beber alcohol, aguantar, pensar que ya se ha pasado por eso, relajación, pensar que el ataque pasará pronto, tumbarse, respiración, imágenes placenteras, fumar, pensar que no está sucediendo.

Por otra parte, la conducta de evitación suele tener también consecuencias negativas tales como reducción de contactos sociales, depresión, baja autoestima, interferencia con actividades de ocio, problemas laborales, maritales y familiares, disfunción sexual y mayor empleo de servicios médicos. Asimismo las conductas de evitación facilitan que el sujeto dependa más de los otros, que sea menos asertivo, que tenga menos confianza en sí mismo, etc. Se supone que cuando las consecuencias negativas mencionadas sobrepasen los niveles de reforzamiento obtenidos, los sujetos estarán motivados para buscar o aceptar una solución a su problema. Sin embargo, ciertas consecuencias negativas como la depresión pueden favorecer la evitación, ya sea mediante un nivel reducido de la energía disponible ya sea mediante unas bajas expectativas de autoeficacia.