Trastorno por consumo de cocaína

La cocaína es un potente estimulante del sistema nervioso central, con un alto poder adictivo. Es la droga ilegal que más ingresos hospitalarios provoca en España y sus consecuencias para la salud pueden llegar a ser muy graves. 

La cocaína tiene una vida media de eliminación plasmática de unos 90 minutos, pero, con mucha frecuencia, se produce un fenómeno de tolerancia aguda o taquifilaxia, es decir, los efectos estimulantes desaparecen antes (p.ej. a los 40 minutos de ser inhalada, a los 5-10 minutos en la inyección intravenosa) de que la sustancia sea eliminada del organismo (Jufer y cols., 2000; Moolchan y cols., 2000). En sí mismo, este hecho farmacodinámico predispone a repetir el consumo una vez realizado (apremio o «priming») y a acortar el intervalo entre las tomas (Bradberry, 2000).

El perfil clínico más característico del dependiente de cocaína es el de un paciente que presenta tolerancia, autoadministración compulsiva y, en ocasiones, síntomas de abstinencia cuando interrumpe el consumo. La dependencia de cocaína suele producirse años después de iniciar el consumo, pero en algunos casos se establece poco tiempo después de iniciado (en meses). Como la cocaína tiene una vida media muy corta y produce taquifilaxia, mantener sus efectos requiere una administración muy repetida. En la dependencia avanzada la motivación del individuo puede quedar completamente secuestrada por el deseo de consumir, el descuido de intereses y responsabilidades personales es muy llamativo y puede incurrir en actividades como el robo o la prostitución para obtener cocaína. Es importante subrayar que, incluso en los pacientes más graves, los periodos de consumo suelen separarse por periodos de abstinencia de días de duración en los que la dependencia puede resultar relativamente «asintomática». Con frecuencia el dependiente de cocaína sufre complicaciones médicas o neuropsiquiátricas como ansiedad, depresión, psicosis cocaínica, agresividad, pérdida de peso y síntomas de abstinencia.

El trastorno por consumo de cocaína o adicción a la cocaína consiste en un patrón desadaptativo de consumo de cocaína que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres o más de los ítems siguientes en algún momento del periodo continuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con el consumo continuado

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los ítems siguientes:

a. El síndrome de abstinencia característico de la cocaína
b. Se toma cocaína o una sustancia parecida para evitar la abstinencia

3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de cocaína

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias) en el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumir una y otra vez) o en la recuperación de los efectos de la sustancia

6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que parecen causados p exacerbados por el consumo de cocaína (p.ej., consumo de cocaína pesar de sentirse deprimido después etc.)

Como consecuencia de las acciones farmacológicas la cocaína tiene unos efectos clínicos que pueden resumirse como sigue:

• Vasoconstricción periférica, taquicardia, incremento de la contractilidad cardiaca, hipertensión, midriasis, temblor y sudoración, todo ello por acción sobre los receptores alfa y beta-adrenérgicos
• Incremento de la temperatura por incremento de la actividad física, vasoconstricción y alteración directa del centro hipotalámico de control térmico
• Estímulo potente del SNC por acción dopaminérgica. Este efecto varía según la dosis, la vía, el ambiente y las expectativas del consumidor. Con dosis bajas se produce incremento del tono vital y de la energía, disminución del apetito, insomnio, aumento del rendimiento intelectual y físico, hiperactividad motora, verbal e ideatoria, disminución de la fatigabilidad e incremento de los placeres en alerta. Tras un consumo moderado los consumidores no adictos experimentan habitualmente un periodo de cansancio y, en ocasiones, disforia (malestar) y deseo de tomar cocaína que dura horas. Con dosis más altas y/o en personas predispuestas pueden aparecer alteraciones de la capacidad crítica y discriminativa, ilusiones y/o alucinaciones auditivas, táctiles y visuales, esterotipias, bruxismo y convulsiones.
• Activación de las hormonas tiroideas

Así mismo, existen un conjunto de efectos psicológicos que produce la cocaína. Estos son:

• Euforia y, en ocasiones, disforia
• Aumento de la sensación de energía en alerta
• Sensación de agudeza mental
• Mayor conciencia de las sensaciones sexuales, auditivas, táctiles y visuales
• Incremento de la actividad motora y conductas estereotipadas
• Incremento de ansiedad y suspicacia
• Disminución de la necesidad de sueño
• Posibilidad de retrasar la sensación de fatiga
• Aumento del «insight» y de la autoestima (grandiosidad)

El síndrome de abstinencia de cocaína se observa solo en un porcentaje de pacientes, a las pocas horas o días de dejar de consumir o disminuir la cantidad de consumo y suele durar varios días. Los síntomas fundamentales son la disforia y la presencia de 2 o más síntomas que muestran una alteración psicofisiológica como fatiga, alteración de la cantidad de sueño (por insomnio o hipersomnia), sueños vivos displacenteros, incremento del apetito, retardo o agitación psicomotriz, anhedonia y apetencia de cocaína.

Los pacientes dependientes de cocaína suelen presentar de 1 a 4 episodios de consumo por semana, separados entre sí por cortos periodos de abstinencia. Los síntomas de abstinencia (disminución de energía, falta de interés y an[1]hedonia fluctuantes) pueden durar hasta 10 semanas.

Se ha descrito un periodo de abstinencia de cocaína trifásico en algunos consumidores crónicos (Gawin y Kleber, 1986). Las fases de este síndrome serían las que siguen:

• Abstinencia aguda o «crash» (de horas o días) con fatiga, disforia, insomnio, hipersomnia diurna, incremento de apetito y agitación o re[1]tardo psicomotor
• Abstinencia prolongada (2-10 semanas) con síntomas depresivos menores
• Extinción progresiva del deseo de consumir ante estímulos que evocan la euforia cocaínica o de modo espontáneo (meses a años después).

Como en casi todas las adicciones, las personas que abusan de la cocaína necesitan un tratamiento que puede prolongarse varios años, incluso cuando se considera que el riesgo de recaídas es bajo. En el transcurso del mismo, la frecuencia de las visitas varía en función del estado clínico. En un tratamiento ambulatorio, al menos al principio, nunca suele haber menos de dos contactos clínicos por semana.

Al igual que en otras drogodependencias, el contrato terapéutico entre paciente y psicólogo debe quedar claro desde las primeras entrevistas y deben figurar en él los siguientes puntos específicos:

• La frecuencia de las visitas y de la determinación de tóxicos en orina.
• La restricción inicial de las salidas, los contactos sociales y el control de otros riesgos (dinero, tarjetas de crédito...)
• La comunicación a los allegados y colaboradores del curso del tratamiento (p.ej. en el caso de un resultado positivo a drogas en orina y en otras contingencias)
• La duración aproximada del tratamiento
• La necesidad ineludible de compromiso personal para abstenerse completamente de cocaína y de otras drogas (especialmente de alcohol)
• Las condiciones particulares que cada terapeuta o servicio establezca
• El tipo de colaboración y participación que se espera de los familiares o allegados, con las funciones bien delimitadas desde el principio

El objetivo principal de todo tratamiento-tipo de la cocainomanía es el de interrumpir el consumo compulsivo mediante medidas restrictivas y de soporte para después, lograda una abstinencia estable durante varios meses, pasar a prevenir las recaídas a largo plazo. Las restricciones e intervenciones ambientales, la frecuencia de las visitas, los fármacos que se van a utilizar y el abordaje psicoterapéutico más apropiado, varían también en función de la fase del tratamiento.

En caso de indicarse, la medicación debe estar clínicamente bien justificada, su objetivo y racionalidad han de ser explicados al paciente y en ningún caso puede utilizarse como un sustituto de la relación terapéutica, que es, con diferencia, el instrumento más potente del arsenal terapéutico. La fortaleza del vínculo terapéutico y el grado de sinceridad y de compromiso en la relación terapeuta-paciente son, en todo momento, variables críticas de las que dependen los resultados.

La fase inicial del tratamiento puede durar de 3 a 12 meses y se caracteriza por múltiples contactos semanales y la participación en modalidades terapéuticas cuyos objetivos principales son iniciar y mantener la abstinencia a través del aprendizaje y la aplicación de estrategias para afrontar el «craving», evitar el riesgo de relaciones y ambientes «tóxicos» y adoptar de estilos de vida que faciliten la abstinencia. En esta fase, son frecuentes las recaídas y muchas de ellas se deben a la confianza injustificada de los pacientes y/o los profesionales en la capacidad de aquellos para evitar el consumo, que induce a «exposiciones no controladas». En caso de ocurrir una recaída, el análisis ha de profundizar en el conocimiento que terapeuta y paciente tienen de los mecanismos concretos a través de los cuales se ha manifestado clínicamente el trastorno. Por otro lado, las recaídas obligan siempre a revisar el plan de tratamiento y a considerar las modificaciones o intervenciones adicionales pertinentes, incluidos una atención y un control más intensivos.

No existe un periodo establecido para el alta, que depende del cuadro clínico y del estado de cada paciente, pero la mayor parte de los programas contemplan un periodo mínimo de 6-12 meses de abstinencia completa previa.

La terapia cognitivo-conductual (Carroll, 1998), el entrenamiento en el manejo de contingencias (Higgins y cols., 1991; Milby y cols., 2000; Jones y cols., 2001) la entrevista motivacional (Stotts y col., 2001; Rohsenow y cols., 2004), el contrato de contingencias e incentivos (Higgins y cols., 1994), los tratamientos cognitivo-conductuales (Bell y cols, 1998; Carroll, 1998; 2001) y el consejo individual (Crits-Christoph y cols, 1999; Crits-Christoph, 2001) han mostrado grados diferentes de eficacia en ensayos clínicos controlados, y es precisamente el modo en que abordo esta adicción a la cocaína.