Trastornos del sueño y la vigilia

 

 

Los trastornos del sueño-vigilia incluyen 10 trastornos o grupos de trastornos: trastorno de insomnio, trastorno de hipersomnia, narcolepsia, trastornos del sueño relacionados con la respiración, trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia, trastornos del despertar del sueño no REM, trastorno de pesadillas, trastorno del comportamiento del sueño REM, síndrome de las piernas inquietas y trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos.

 

Los sujetos con estos trastornos presentan típicamente insatisfacción con la calidad, el horario y la cantidad del sueño. El malestar resultante durante el día y el deterioro son rasgos centrales compartidos por todos estos trastornos del sueño-vigilia.

 

 

 

Los trastornos del sueño se acompañan con frecuencia de depresión, ansiedad y cambios cognitivos que deben tenerse en cuenta en la planificación del tratamiento y en su manejo. Además, las alteraciones persistentes del sueño (tanto el insomnio como el exceso de sueño) son factores de riesgo establecidos para el desarrollo posterior de enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias.

 

 

Trastorno de insomnio

 

 

El trastorno de insomnio se caracteriza por la insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño con quejas sobre la dificultad para conciliar o mantener el sueño. Las molestias del sueño se acompañan de un malestar clínicamente significativo o de un deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

 

  • Insomnio del comienzo del sueño (o insomnio inicial) consiste en la dificultad para quedarse dormido en el momento de acostarse.
  • Insomnio de mantenimiento del sueño (o insomnio medio) conlleva frecuentes o largos despertares a lo largo de la noche.
  • Insomnio tardío conlleva el despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir

 

El insomnio se asocia a menudo con una activación fisiológica y cognitiva y con factores de condicionamiento que interfieren con el sueño. La preocupación por el sueño y por el malestar que genera la incapacidad para dormir puede conducir a un círculo vicioso: cuanto más se esfuerza el sujeto por dormir, más frustración aparece y más empeora el sueño. Por tanto, la atención y los esfuerzos excesivos para dormir, que anulan los mecanismos normales para el inicio del sueño, pueden contribuir a la aparición de insomnio. Los sujetos con insomnio persistente pueden además adquirir hábitos de sueño desadaptativos (p. ej., pasar demasiado tiempo en la cama, seguir un horario de sueño errático, siestas) y cogniciones desadaptativas (p. ej., miedo a la falta de sueño, aprehensión ante el deterioro diurno, vigilancia del reloj) durante el curso del trastorno. 

 

El insomnio puede acompañarse de una variedad de quejas y síntomas diurnos, como fatiga, disminución de la energía y alteraciones del ánimo. Pueden presentarse síntomas de ansiedad o de depresión que no cumplan los criterios de un trastorno mental específico, así como una atención excesiva a los efectos percibidos a causa de la pérdida de sueño en el funcionamiento diurno.

 

Los pacientes con trastorno de insomnio tienen a menudo un trastorno mental comórbido, en particular un trastorno bipolar, depresivo y de ansiedad

 

Trastorno de hipersomnia

 

 

La hipersomnia es un término diagnóstico amplio e incluye síntomas de excesiva cantidad de sueño (p. ej., sueño nocturno prolongado o sueño diurno involuntario), alteración de la calidad de la vigilia (es decir, propensión al sueño durante la vigilia que se manifiesta por dificultad para despertar o incapacidad para mantenerse despierto cuando se requiere) e inercia del sueño (es decir, un período de alteración del rendimiento y de vigilancia reducida tras el despertar de un episodio de sueño habitual o de una siesta).

 

Los sujetos con este trastorno:

 

  • Se duermen rápidamente y tienen una buena eficiencia del sueño.
  • Pueden tener dificultad para despertarse por la mañana y a veces parecen confundidos, combativos o atáxicos.
  • Durante ese período, el sujeto parece despierto, pero hay una disminución de la habilidad motora, la conducta puede ser muy inapropiada y pueden aparecer déficits de memoria, desorientación temporoespacial y sensación de mareo. Este período puede durar desde algunos minutos hasta horas.

 

El individuo refiere somnolencia excesiva a pesar de haber dormido durante un período principal que dura al menos siete horas, con uno o más de los síntomas siguientes:

 

  1. Períodos recurrentes de sueño o de caerse de sueño en el mismo día.
  2. Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador (es decir, no descansa).
  3. Dificultad para estar totalmente despierto después de un despertar brusco.
  4. La hipersomnia se produce al menos tres veces a la semana durante un mínimo de tres meses.
  5. La hipersomnia se acompaña de malestar significativo o deterioro en lo cognitivo, social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 

 

Y se clasifica en tres modalidades:

 

  • Agudo: Duración inferior a un mes.
  • Subagudo: Duración de 1-3 meses.
  • Persistente: Duración superior a tres meses

 

La hipersomnia se puede asociar a los trastornos depresivos, los trastornos bipolares (durante un episodio depresivo) y el trastorno depresivo mayor de patrón estacional. Los sujetos con trastorno de hipersomnia también tienen riesgo de presentar un trastorno por consumo de sustancias, en particular el relacionado con la automedicación con estimulantes.

 

 

Narcolepsias

 

 

Las narcolepsias se caracterizan por la presencia de periodos recurrentes de necesidad irrefrenable de dormir, de abandonarse al sueño o de echar una siesta que se producen en un mismo día. Además, suele acompañarse de al menos uno de los siguientes síntomas:

 

  • Episodios de cataplejía, que se presenta frecuentemente como episodios breves (segundos o minutos) de pérdida súbita y bilateral del tono muscular que se desencadenan por las emociones, típicamente por la risa y las bromas.
  • Deficiencia de hipocretina, según el valor de inmunorreactividad de hipocretina-1 en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (inferior o igual a un tercio del valor en individuos sanos analizados con la misma prueba, o inferior o igual a 110 pg/mL). La concentración baja de hipocretina-1 en el LCR no se ha de observar en el contexto de lesión, inflamación o infección cerebral aguda.
  • Polisomnografía nocturna con latencia del sueño REM (movimientos oculares rápidos) inferior o igual a 15 minutos, o una prueba de latencia múltiple del sueño con un valor medio inferior o igual a 8 minutos y dos o más períodos REM al inicio del sueño.

 

Clasificadas en función de la gravedad en tres tipos:

 

  1. Leve: Cataplejía poco frecuente (menos de una a la semana), necesidad de siestas sólo una o dos veces al día, y menos alteración del sueño nocturno.
  2. Moderado: Cataplejía una vez al día o cada pocos días, alteración del sueño nocturno y necesidad de múltiples siestas al día.
  3. Grave: Cataplejía resistente a los fármacos con múltiples accesos diarios, somnolencia casi constante y alteración del sueño nocturno (es decir, movimientos, insomnio y sueños vívidos).

 

La narcolepsia puede ocurrir junto con un trastorno bipolar, depresivo o de ansiedad, y en casos raros junto con la esquizofrenia. La narcolepsia también se asocia a un aumento del índice de masa corporal o la obesidad, especialmente en la narcolepsia sin tratamiento.

 

 

Trastornos del sueño relacionados con la respiración

 

Dentro de los trastornos del sueño relacionados con la respiración, podemos distinguir cinco trastornos diferenciados:

 

  • Síndromes de Apnea Obstructiva del sueño: se caracteriza por la presencia de apneas o hipopneas obstructivas por hora de sueño y uno u otro de los síntomas del sueño siguientes:
    • Alteraciones nocturnas de la respiración: ronquidos, resoplidos/jadeo o pausas respiratorias durante el sueño.
    • Somnolencia diurna, fatiga o sueño no reparador a pesar de las condiciones suficientes para dormir
  • Síndromes de Apnea Central del sueño: las apneas centrales responden a la abolición del impulso neuromuscular inspiratorio. La vía aérea orofaríngea puede permanecer abierta durante toda la apnea o colapsarse pasivamente mientras dura la apnea, por lo que la recuperación de impulso neuromuscular puede encontrar la vía aérea cerrada (apneas centrales con oclusión de vía aérea). 
  • Hipoventilación relacionada con el sueño: los sujetos con hipoventilación relacionada con el sueño pueden presentar quejas relacionadas con el insomnio, con un sueño caracterizado por episodios de respiración superficial, que puede coexistir con una apnea e hipopnea obstructiva o central del sueño. Con frecuencia despiertan con dolores de cabeza, y pueden aparecer a consecuencia de la insuficiencia ventilatoria, entre las que están la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha), la policitemia y la disfunción neurocognitiva. 

 

Trastornos del ritmo circadiano

 

 

Los trastornos del ritmo cirdiano del sueño - vigilia son aquellos trastornos en lo que en los que el ciclo interno sueño-vigilia de una persona no se ajusta a los tiempos en los que necesita estar dormida o despierta. A diferencia de otros problemas del sueño, los trastornos del ritmo circadiano no afectan su calidad, sino que causa somnolencia cuando necesita la persona estar despierto y vigilia cuando necesita dormir. Existen varios tipos:

 

  • Por retraso de la fase del sueño 
  • Por adelanto de la fase del sueño
  • Por desfase horario (jet lag)
  • Por trastorno del trabajo por turnos
  • Síndrome hipernictemeral 
  • Y por ritmo de sueño-vigilia irregular 

 

Todos los tipos se derivan del hecho de que nuestra tendencia a tener sueño o

estar alerta está regulada, en cierta medida, por una parte del cerebro que actúa como un reloj. 

 

 

El tratamiento implica el reajuste del ritmo circadiano endógeno y se basa en el uso sincronizado de luminoterapia, melatonina y actividad física, asociado a una correcta higiene del sueño.

 

El tipo de fase de sueño retrasada se asocia estrechamente con la depresión, el trastorno de personalidad y el trastorno de síntomas somáticos o trastorno de ansiedad por la enfermedad. Además, los trastornos del sueño comórbidos, como el trastorno de insomnio, el síndrome de las piernas inquietas y la apnea del sueño, así como los trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad, pueden empeorar los síntomas de insomnio y de somnolencia excesiva.

 

 

Parasomnias

 

 

Las parasomnias, o trastornos de la conducta en el sueño, son comportamientos o fenómenos anormales que aparecen en el sueño. Las parasomnias suelen ocurrir en las transiciones entre unas fases y otras, por lo que tienden a clasificarse según se presenten predominantemente al despertar, al entrar en sueño o durante la fase REM

 

Las parasomnias son eventos involuntarios, anormales y molestos, que ocurren durante el sueño. Según la fase de sueño en la que aparezcan se dividen en:

 

  • Trastornos del despertar: se caracterizan por aparecer un sueño lento y llevar a un despertar parcial o a comportamientos de vigilia sin acompañarse de conciencia plena. Dentro estos se incluyen:
    • Los despertares confusionales
    • El sonambulismo
    • Los terrores nocturnos
    • Y el trastorno de la alimentación relacionada con el sueño
  • Trastornos de la transición vigilia-sueño: comprenden las parasomnias que aparecen en el periodo de transición de la vigilia al sueño, pero también, en la transición del sueño a la vigilia y, más raramente, en la transición de una fase de sueño a otra. Se incluyen en esta categoría:
    • El calambre nocturno
    • El somniloquio
    • Y el movimiento periódico rítmico
  • Trastornos de la transición o de la fase REM: como son los siguientes:
    • Trastornos de la conducta del sueño REM: se caracteriza por el aumento de movimiento, tono muscular y vocalizaciones en sueño REM, habitualmente provocando un comportamiento involuntario anormal (pegar, patalear, caminar, moverse en la cama), incluso con cierta agresividad y violencia hasta producir lesiones o autolesiones, con una duración breve o de varios minutos.
    • Parálisis del sueño: es la aparición de periodos de parálisis con incapacidad para moverse voluntariamente en las fases de adormecimiento, forma predormicional o hipnagógica, o al despertar, posdormicional o hipnopómpica, respetando los músculos respiratorios y oculares y la sensibilidad, con una duración de uno a varios minutos.
    • Pesadillas: sueños largos, complicados, elaborados, con aumento progresivo de sensación de terror, ansiedad o miedo, habitualmente en fase REM, no siempre conducentes a un despertar pero sí acompañándose al menos de un recuerdo tardío de sufrimiento durante el sueño.
  • Y otras parasomnias: como por ejemplo el bruxismo mandibular y la enuresis, la distonía paroxística nocturna, el mioclonus neonatal benigno del sueño y la apnea del sueño del lactante, la hiperhidrosis nocturna, las alucinaciones hipnagógicas terroríficas y el laringoespasmo nocturno.

 

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